Беременность – это период повышенной функциональной нагрузки на большинство органов беременной женщины. При этом могут декомпенсироваться ряд заболеваний или появляться новые патологические состояния. Одним из таких свойственных беременности нарушений является гестационный сахарный диабет. Он обычно не представляет существенной угрозы для жизни будущей матери. Но при отсутствии адекватной терапии гестационный диабет негативно сказывается на внутриутробном развитии ребенка и повышает риск ранней младенческой смертности.

Что такое сахарный диабет?

Сахарным диабетом называют эндокринное заболевание с выраженным нарушением в первую очередь углеводного обмена. Его основным патогенетическим механизмом является абсолютная или относительная недостаточность инсулина – гормона, вырабатываемого особыми клетками поджелудочной железы.

В основе инсулиновой недостаточности могут лежать:

• уменьшение количества β-клеток островков Лангерганса в поджелудочной железе, ответственных за секрецию инсулина;
• нарушение процесса превращения малоактивного проинсулина в зрелый действующий гормон;
• синтез аномальной молекулы инсулина с измененной аминокислотной последовательностью и сниженной активностью;
• изменение чувствительности клеточных рецепторов к инсулину;
• повышенная выработка гормонов, чье действие противопоставляется эффектам инсулина;
• несоответствие количества поступающей глюкозы уровню вырабатываемого поджелудочной железой гормона.

Влияние инсулина на углеводный обмен обусловлено наличием особых гликопротеиновых рецепторов в инсулин-зависимых тканях. Их активация и последующая структурная трансформация приводит к усилению транспорта глюкозы внутрь клеток со снижением уровня сахара в крови и межклеточных пространствах. Также под действием инсулина стимулируется как утилизация глюкозы с выделением энергии (процесс гликолиза), так и ее накопление в тканях в виде гликогена. Основным депо при этом являются печень и скелетная мускулатура. Выделение глюкозы из гликогена также происходит под действием инсулина.

Этот гормон влияет на жировой и белковый обмен. Он обладает анаболическим действием, угнетает процесс распада жиров (липолиз) и стимулирует биосинтез РНК и ДНК во всех инсулин-зависимых клетках. Поэтому при малой выработке инсулина, изменении его активности или снижении чувствительности тканей возникают многогранные метаболические нарушения. Но основными признаками сахарного диабета являются изменения углеводного обмена. При этом отмечается увеличение базового уровня глюкозы в крови и появление чрезмерного пика ее концентрации после приема пищи и сахарной нагрузки.

Декомпенсированный сахарный диабет приводит к сосудистым и трофическим нарушениям во всех тканях. При этом страдают даже инсулин-независимые органы (почки, головной мозг, сердце). Изменяется кислотность основных биологических секретов, что способствует развитию дисбактериоза влагалища, ротовой полости и кишечника. Снижается барьерная функция кожи и слизистых оболочек, подавляется активность местных факторов иммунной защиты. В результате при сахарном диабете существенно возрастает риск появления инфекционно-воспалительных заболеваний кожи и мочеполовой системы, гнойных осложнений и нарушения процессов регенерации.

Виды заболевания

Выделяют несколько разновидностей сахарного диабета. Они отличаются друг от друга этиологией, патогенетическими механизмами инсулиновой недостаточности и типом течения.

• сахарный диабет 1 типа с абсолютным дефицитом инсулина (инсулинпотребное неизлечимое состояние), обусловлен гибелью клеток островков Лангерганса;
• сахарный диабет 2 типа, характеризующийся инсулинорезистентностью тканей и нарушением секреции инсулина;
• гестационный сахарный диабет, при этом гипергликемия впервые выявляется во время беременности и обычно проходит после родов;
• другие формы диабета, обусловленные комбинированными эндокринными нарушениями (эндокринопатиями) или нарушением функции поджелудочной железы при инфекциях, интоксикациях, воздействии лекарств, панкреатите, аутоиммунных состояниях или генетически детерминированных заболеваниях.

У беременных следует различать гестационный диабет и декомпенсацию ранее имевшегося (прегестационного) сахарного диабета.

Особенности гестационного диабета

Патогенез развития диабета беременных складывается из нескольких компонентов. Важнейшую роль при этом играет функциональный дисбаланс между гипогликемическим действием инсулина и гипергликемическим эффектом группы других гормонов. Постепенно нарастающая инсулинорезистентность тканей усугубляет картину относительной инсулярной недостаточности. А гиподинамия, повышение массы тела с приростом процента жировой ткани и нередко отмечаемое увеличение общей калорийности пищи становятся провоцирующими факторами.

Фоном для эндокринных нарушений при беременности являются физиологические метаболические изменения. Уже на ранних сроках гестации происходит перестройка обмена веществ. В результате при малейших признаках снижения поступления к плоду глюкозы основной углеводный путь энергообмена быстро переключается на резервный липидный. Этот защитный механизм называют феноменом быстрого голодания. Он обеспечивает постоянный транспорт глюкозы через фетоплацентарный барьер даже при истощении доступных запасов гликогена и субстрата для глюкнеогенеза в печени матери.

В начале беременности такой метаболической перестройки достаточно для удовлетворения энергетических потребностей развивающегося ребенка. В последующем для преодоления инсулинорезистентности развивается гипертрофия β-клеток островков Лагнерганса и повышение их функциональной активности. Увеличение количества вырабатываемого инсулина компенсируется ускорением его разрушения, благодаря усилению работы почек и активизации инсулиназы плаценты. Но уже во втором триместре беременности созревающая плацента начинает выполнять эндокринную функцию, что может повлиять на углеводный обмен.

Антагонистами инсулина являются синтезируемые плацентой стероидные и стероидоподобные гормоны (прогестерон и плацентарный лактоген), эстрогены и выделяемый надпочечниками матери кортизол. Они считаются потенциально диабетогенными, причем наибольшее влияние оказывают фетоплацентарные гормоны. Их концентрация начинает нарастать с 16-18 недель гестации. И обычно уже к 20 неделе у беременной с относительной инсулярной недостаточностью появляются первые лабораторные признаки гестационного диабета. Чаще всего заболевание выявляется на 24-28 неделях, причем женщина может и не предъявлять типичных жалоб.

Иногда же диагностируется лишь изменение толератности к глюкозе, что считается предиабетом. В этом случае недостаток инсулина проявляется лишь при избыточном поступлении углеводов с пищей и при некоторых других провоцирующих моментах.

Согласно современным данным, диабет беременных не сопровождается гибелью клеток поджелудочной железы или изменением молекулы инсулина. Именно поэтому возникающие у женщины эндокринные нарушения являются обратимыми и чаще всего самостоятельно купируются вскоре после родов.

Чем опасен для ребенка гестационный диабет?

При выявлении гестационного диабета у беременной всегда возникают вопросы, какое влияние на ребенка он оказывает и действительно ли необходимо лечение. Ведь чаще всего это заболевание не представляет непосредственной угрозы жизни будущей матери и даже существенно не меняет ее самочувствия. Но лечение необходимо в первую очередь для предотвращения перинатальных и акушерских осложнений беременности.

Сахарный диабет приводит к нарушению микроциркуляции в тканях матери. Спазм мелких сосудов сопровождается повреждением эндотелия в них, активацией перекисного окисления липидов, провоцирует хронический ДВС-синдром. Все это способствует хронической фетоплацентарной недостаточности с гипоксией плода.

Избыточное поступление глюкозы к ребенку тоже отнюдь не безобидное явление. Ведь его поджелудочная железа еще не вырабатывает необходимого количества гормона, а материнский инсулин не проникает через фетоплацентарный барьер. И ничем не корректируемый уровень глюкозы приводит к дисциркуляторным и метаболическим нарушениям. А вторично возникающая гиперлипидемия становится причиной структурных и функциональных изменений клеточных мембран, усугубляет гипоксию тканей плода.

Гипергликемия провоцирует у ребенка гипертрофию β-клеток поджелудочной железы или их ранее истощение. В результате у новорожденного могут возникнуть выраженные нарушения углеводного обмена с критическими угрожающими жизни состояниями. Если же гестационный диабет не корректируется и в 3 триместре беременности, у плода развиваются макросомия (большая масса тела) с диспластическим ожирением, сплено- и гепатомегалией. При этом чаще всего при рождении отмечается незрелость дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной системы. Все это относится к диабетической фетопатии.

К основным осложнениям гестационного диабета относят:

• гипоксия плода с задержкой его внутриутробного развития;
• преждевременное родоразрешение;
• внутриутробная гибель плода;
• высокая младенческая смертность среди детей, рожденных от женщин с гестационным диабетом;
• макросомия, что приводит к осложненному течению родов и повышает риск родовых травм у ребенка (перелома ключицы, паралич Эрба, паралич диафрагмального нерва, травмы черепа и шейного отдела позвоночника) и повреждения родовых путей матери;
• , преэкламсия и эклампсия у беременной женщины;
• часто рецидивирующие инфекции мочевых путей во время беременности;
• грибковые поражении слизистых оболочек (в том числе половых органов).

Некоторые врачи относят к осложнениям гестационного диабета также самопроизвольный аборт на ранних сроках. Но скорее всего причиной выкидыша является декомпенсация ранее не диагостированного прегестационного диабета.

Симптомы и диагностика

Страдающие от диабета беременные редко предъявляют характерные для этого заболевания жалобы. Типичные признаки обычно выражены умеренно, к тому же женщины обычно считают их физиологическими проявлениями 2 и 3 триместров. Дизурия, жажда, кожный зуд, недостаточный набор веса могут встречаться не только при гестационном диабете. Поэтому основным в диагностике этого заболевания являются лабораторные исследования. А акушерское УЗИ помогает уточнить выраженность фетоплацентарной недостаточности и выявить признаки патологии развития плода.

Скрининговым исследованием является определение уровня глюкозы в крови беременной натощак. Его проводят регулярно начиная с 20 недели гестации. При получении пороговых показателей гликемии назначается тест для определения толерантности к глюкозе. А у беременных из высокой группы риска по развитию гестационного диабета такой тест желательно проводить при первой явке на прием и повторно на сроке 24-28 недель даже при нормальном уровне глюкозы натощак.

Гликемия от 7 ммоль/л натощак в цельной капиллярной крови или от 6 ммоль/л натощак в венозной плазме – это диагностически достоверные лабораторные показатели при гестационном диабете. Также признаком заболевания является выявление гипергликемии выше 11,1 ммоль/л при случайном измерении в течение дня.

Проведение теста толерантности к глюкозе () требует тщательного соблюдения условий. В течение 3 дней женщина должна следовать привычному режиму питания и физической активности, без рекомендованных при диабете ограничений. Ужин накануне теста должен содержать 30-50 г углеводов. Анализ проводится строго натощак, после 12-14 часового голодания. Во время теста исключаются курение, прием каких-либо препаратов, физическая нагрузка (в том числе подъем по лестнице), еда и питье.

Первая проба – это взятая натощак кровь. После этого беременной дают выпить раствор свежеприготовленный глюкозы (75 г сухого вещества на 300 мл воды). Для оценки динамики гликемии и выявления ее скрытых пиков повторные пробы желательно брать каждые 30 минут. Но нередко проводят только определение уровня глюкозы в крови, спустя 2 часа после приема тестового раствора.

В норме через 2 часа после сахарной нагрузки гликемия должна составлять не более 7,8 ммоль/л. О снижении толерантности говорят при показателях 7,8-10,9 ммоль/л. А гестационный сахарный диабет диагностируется при результате от 11,0 ммоль/л.

Диагностика гестационного сахарного диабета не может основываться на определении глюкозы в моче (глюкозурии) или измерении уровня глюкозы домашними глюкометрами с тест-полосками. Лишь стандартизированные лабораторные анализы крови позволяют подтвердить или исключить это заболевание.

Вопросы лечения

Инсулинотерапия

Необходим самоконтроль уровня глюкозы в периферической венозной крови при помощи глюкометров. Беременная проводит анализ самостоятельно натощак и через 1-2 часа после приема пищи, записывая данные вместе с калорийностью принятой пищи в специальный дневник.

Если же гипокалорийная диета при гестационном диабете не привела к нормализации показателей гликемии, врачом принимается решение о назначении инсулинтерапии. При этом назначаются инсулины короткого и ультракороткого действия в режиме многоразовых инъекций с учетом калорийности каждого приема пищи и уровня глюкозы. Иногда дополнительно используются инсулины со средней продолжительностью действия. На каждом приеме врач корректирует схему лечения, учитывая данные самоконтроля, динамику развития плода и УЗ-признаки диабетической фетопатии.

Уколы инсулина проводятся специальными шприцами подкожно. Чаще всего женщине для этого не требуется посторонняя помощь, обучение проводит эндокринолог или персонал Школы диабета. Если необходимая суточная доза инсулина превышает 100 Ед, может быть принято решение об установке постоянной подкожной инсулиновой помпы. Применение пероральных сахароснижающих препаратов при беременности запрещено.

В качестве вспомогательной терапии могут быть использованы препараты для улучшения микроциркуляции и лечения фетоплацентарной недостаточности, Хофитол, витамины.

Питание при гестационном сахарном диабете

Во время беременности основой лечения при диабете и нарушении толерантности к глюкозе является диетотерапия. При этом учитывается масса тела и физическая активность женщины. Диетические рекомендации включают коррекцию режима питания, состава пищи и ее калорийности. Меню беременной с гестационным сахарным диабетом должно, к тому же, обеспечивать поступление основных питательных веществ и витаминов, способствовать нормализации работы желудочно-кишечного тракта. Между 3 основными приемами пищи нужно устраивать перекусы, причем основная калорийность должна приходиться на первую половину дня. Но последний перекус перед ночным сном тоже должен включать углеводы в количестве 15-30 г.

Что можно есть при диабете беременных? Это нежирные сорта птицы, мяса и рыбы, богатые клетчаткой продукты (овощи, бобовые и зерновые), зелень, маложирные молочные и кисломолочные продукты, яйца, растительные масла, орехи. Чтобы определить, какие фрукты можно вводить в рацион, нужно оценивать скорость подъема уровня глюкозы в крови вскоре после их приема. Обычно разрешаются яблоки, груши, гранат, цитрусовые, персики. Допустимо употреблять свежий ананас в небольшом количестве или ананасовый сок без добавления сахара. А вот бананы и виноград лучше исключить из меню, они содержат легкоусвояемые углеводы и способствуют быстрому пиковому росту гликемии.

Родоразрешение и прогноз

Роды при гестационном сахарном диабете могут быть естественными или путем кесарева сечения. Тактика зависит от ожидаемого веса плода, параметров таза матери, степени компенсации заболевания.

При самостоятельных родах каждые 2 часа проводят мониторинг уровня глюкозы, а при склонности к гипогликемическим и гипогликемическим состояниям – каждый час. Если женщина во время беременности находилась на инсулинотерапии, препарат во время родов вводят при помощи инфузомата. Если же ей было достаточно диетотерапии, решение о применении инсулина принимается в соответствии с уровнем гликемии. При кесаревом сечении мониторинг гликемии необходим до операции, перед извлечением ребенка, после удаления последа и затем каждые 2 часа.

При своевременном выявлении гестационного диабета и достижении стабильной компенсации заболевания во время беременности прогноз для матери и ребенка благоприятный. Тем не менее новорожденные находятся в группе риска по младенческой смертности и требуют пристального наблюдения неонатолога и педиатра. Но для женщины последствия диабета беременных могут выявиться и через несколько лет после благополучных родов в виде диабета 2 типа или предиабета.

Описание:

Гестационный (ГСД) (ВОЗ, 1999) - ,относящаяся к категориям сахарный диабет (СД) или нарушенная толерантность к глюкозе, возникшая или впервые выявленная во время беременности, причем не исключается возможность того, что могло предшествовать беременности, но оно не было установлено.
По данным масштабных эпидемиологических исследований ГСД диагностируется примерно у 4% беременных кавказоидной расы. Распространенность ГСД может варьировать от 1 до 14% (в среднем 7%), что зависит от анализируемой популяции женщин и частоты применения орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ), применяемого для диагностики заболевания. Распространенность и заболеваемость ГСД в нашей стране не известна, так как эпидемиологические исследования в соответствии с международными стандартами изучения этой проблемы не проводились. Также плохо организована программа скрининга и диагностики ГСД. При этом по данным ВОЗ в популяциях, схожих по численности с Россией, а именно в странах Евросоюза и США в 2009 г было зафиксировано 230.000 случаев ГСД.

Причины гестационного диабета (диабета беременных):

Во время беременности, по мере созревания плаценты, постепенно нарастает инсулинорезистентность. Основную роль в этом процессе играют фетоплацентарные гормоны (плацентарный лактоген и прогрестерон) и гормоны матери (кортизол, эстрогены, пролактин), концентрация которых в крови также возрастает с увеличением сроков беременности. Этот процесс компенсируется повышением продукции и снижением клиренса эндогенного инсулина матери. Инсулинорезистентность усугубляется увеличением калорийности принимаемой матерью пищи, снижением физической активности, и прибавкой веса.

При наличии эндогенных факторов, таких как наследственная предрасположенность к СД2 типа, и т.д., секреция инсулина становится недостаточной для преодоления инсулинорезистентности, что и приводит к появлению гипергликемии.

Патогенез СД1 типа, других типов СД, которые могут впервые дебютировать во время беременности и также относятся к категории ГСД, ничем не отличается от такового у небеременных женщин.

Симптомы гестационного диабета (диабета беременных):

Гестационный сахарный диабет чаще не имеет клинических проявлений, связанных с гипергликемией, таких как , снижение веса, зуд, Поэтому необходимо проводить активный скрининг этого заболевания.

Акушерские и перинатальные осложнения.
Гипергликемия у матери приводит к развитию диабетической фетопатии. Риск развития врожденных пороков развития и самопроизвольных абортов при ГСД такой же, как в общей популяции и не связан с декомпенсацией СД, так как часто ГСД развивается после завершения органогенеза у плода.

Декомпенсация ГСД может явиться причиной наступления перинатальной смерти. При ГСД чаще развивается преэклампсия и , что нередко требует экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения.

Диабетическая фетопатия является одной из основных причин перинатальных потерь у женщин с ГСД. Она нередко обуславливает , асфиксию при рождении, метаболические и другие нарушения адаптации новорожденных к внеутробной жизни и являются наиболее частыми причинами наонатальных болезней и смертности.

Основным субстратом для развития плода является глюкоза, которую плод получает от матери, так как синтезировать ее самостоятельно не может. Глюкоза проникает к плоду посредством облегченной диффузии. Трансплацентарным переносчиком глюкозы у человека является GLUT-1. Так же беспрепятственно проникают через плаценту и кетовые тела. Гипергликемия и кетонемия являются основными триггерными веществами в запуске механизма развития диабетической фетопатии.

Сама по себе гипергликемия приводит к морфологическим изменениям формирующейся плаценты. При хронической декомпенсации СД у матери в плаценте выявляется утолщение стенок сосудов, к концу беременности имеет место даже атеросклеротическое поражение спиральных артерий, фокальные некрозы синтициотрофобласта. Плацента увеличивается в размерах, за счет пролиферации цитотрофобласта, отека и фиброза стромы ворсин, разветвления и увеличения их общей поверхности. Снижение объема межворсинчатого пространства, приводит к снижению кровотока в фетоплацентарном комплексе и к хронической плода, которая и так развивается при высоком уровне HbA1c у матери, имеющего высокое сродство к кислороду.

Избыточное поступление глюкозы к плоду после 13 недели беременности приводит к гипертрофии и гиперплазии его β-клеток. По данным экспериментальных и клинических наблюдений это приводит к фетальной гиперинсулинемии, чем в основном и обусловлены дальнейшие патологические изменения, развивающиеся у плода. Так в плазме пуповины и амниотической жидкости плодов с макросомией были обнаружены высокие уровни общего и связанного инсулина, С-пептида, инсулиноподобных факторов роста1 и 2.

Декомпенсация углеводного обмена у матери во время первых 2-х триметров беременности может наоборот привести к истощению β-клеток плода, к гипоинсулинемии и впоследствии к развитию синдрома задержки внутриутробного роста плода.

После 28 недели беременности, когда у плода появляется возможность самостоятельно синтезировать триглицериды и формировать подкожную жировую клетчатку, фетальная гиперинсулинемия является основной причиной развития синдрома опережения внутриутробного развития плода вследствие стимулированной активации липогенеза у плода. При динамическом ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявляется увеличение основных размеров плода в сравнении с реальным сроком гестации более чем на 2 недели, или > 90 перцентиля по оценке таблиц динамики внутриутробного роста плода. Другими УЗ-признаками начинающейся диабетической фетопатии являются , диспропорция размеров плода, отечность тканей и подкожной жировой клетчатки, что также обусловлено гиперинсулинемией у плода вследствие декомпенсации СД матери. Ультразвуковым признакам фетопатии посвящена отдельная статья Ордынского В.Ф.

На фоне хронической гипоксии повышается синтез фетального гемоглобина (HbF), имеющего большее сродство к кислороду и глюкозе в сравнении с HbA, что способствует усугублению гипоксии. Последняя является причиной увеличения эритропоэза у плода из-за значительной активации синтеза фетального эритропоэтина.

Развивается органомегалия, в основном за счет печени и селезенки. Имеет место значительная задержка формирования и развития легочной ткани у плода на фоне декомпенсации СД у матери.

Сама по себе декомпенсация СД во время 3-го триместра может явиться причиной перинатальных потерь. Транзиторные подъемы уровня гликемии у матери на 36 – 38 неделе беременности в течение дня перед приемами пищи более 7,8 ммоль/л (цельная капиллярная кровь) могут привести к антенатальной гибели плода.

Диабетическая фетопатияявляется основной причиной неонатальных заболеваний детей, рожденных от матерей с ГСД. Даже при доношенной беременности врачам неонатологам приходится иметь дело с функционально и морфологически незрелыми новорожденными, часто требующими этапного лечения.

К фенотипическим признакам диабетической фетопатии при рождении ребенка относятся: макросомия, диспластическое ожирение, лунообразное лицо, короткая шея, заплывшие глаза, гипертрихоз, пастозность, на ногах, пояснице, выраженный плечевой пояс, длинное туловище, короткие конечности, гепатомегалия, спленомегалия. Такой ребенок внешне очень похож на больного с синдромом гиперкортицизма.
. Под макросомией принято понимать рождение ребенка весом более 4000 г при доношенной беременности или > 90 перцентиля по таблицам внутриматочного роста плода при недоношенной беременности. Макросомия на фоне ГСД у матери встречается в 25-42% случаев по сравнению с 8-14% в общей популяции. Макросомия является причиной более частого родоразрешения путем кесарева сечения, а также родового травматизма. К родовым травмам, которые часто связаны с рождением крупного ребенка через естественные родовые пути, относятся , диафрагмального нерва, паралич Эрба, повреждения головы, шеи и внутренних органов, асфиксию плода в родах. может привести к острым фатальным изменениям новорожденного: недостаточности функции легких, почек и центральной нервной системы.

Известно, что беременность, которая протекает на фоне сахарного диабета, чаще сопровождается тяжелыми осложнениями со стороны матери и ребенка.

Что такое сахарный диабет?

Это такое состояние, когда в крови постоянно повышен уровень глюкозы (сахара).

Какой диабет встречается при беременности

У беременных бывает

• предгестационный (тот, что был до беременности)
• гестационный диабет (тот, что появился во время беременности)

Гестационный диабет

Это нарушение толерантности к глюкозе (переносимости глюкозы) любой степени, которое возникает во время беременности и проходит после родов.

Предгестационный диабет

Предгестационный диабет встречается у 0,3-0,5 % беременных и включает диабет 1 и 2 типа. Большая часть случаев (75-90%) приходится на диабет 1 типа, меньшая - на диабет 2 типа (10-25%).

Сахарный диабет 1 типа связан с разрушением бета-клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин. В связи с большим недостатком инсулина глюкоза (сахар) не усваивается тканями организма и накапливается в крови. Болезнь протекает со склонностью к кетоацидозу и поздними осложнениями со стороны мелких сосудов (глаз, почек).

Диабет 2 типа обусловлен нечувствительностью организма к инсулину и его недостаточной выработкой. Кетоз и кетоацидоз встречаются редко. Поздние осложнения касаются в основном ног, мозга, сердца.

Влияют ли друг на друга диабет и беременность?

Сахарный диабет и беременность влияют друг на друга негативно.

С одной стороны, беременность усложняет течение диабета, приводит к появлению или прогрессированию его осложнений. Увеличивается склонность к кетоацидозу, даже без высокого уровня сахара крови, и чаще бывают тяжелые гипогликемии, особенно в первом триместре.

С другой стороны, сахарный диабет увеличивает риск таких осложнений беременности, как многоводие, угроза выкидыша, поздний токсикоз. Они бывают чаще и протекают хуже у женщин с диабетическими повреждениями сосудов (ангиопатиями).

Какие осложнения могут быть при беременности на фоне сахарного диабета?

Осложнения беременности на фоне сахарного диабета со стороны матери:

Кесарево сечение, преэклампсия, высокое артериальное давление, послеродовое кровотечение, летальный исход.

Осложнения беременности на фоне сахарного диабета со стороны ребенка:

Врожденные пороки развития, макросомия («большой ребенок»), смерть плода и новорожденного, гипогликемии новорожденных.

В целом в 25% случаев беременность у женщин с диабетом имеет неудовлетворительный исход.

Однако все не так мрачно:

Риск осложнений можно значительно уменьшить, если планировать беременность, нормализовать сахар крови и поддерживать компенсацию диабета до зачатия и во время беременности.

Как подготовиться к беременности, если у Вас диабет

Установлено, что риск рождения ребенка с пороками развития снижается в 9 раз (с 10,9% до 1,2%), если женщина прошла подготовку до беременности (консультирование по контролю сахара крови, питанию). Снижение HbAic на каждый 1% уменьшает риск неблагоприятного исхода беременности в 2 раза.

В реальной жизни все обстоит гораздо хуже: очень мало женщин заранее готовится к беременности и жестко контролирует сахар крови. Исследования показали, что только 35% пациенток с диабетом советовались с врачом по вопросам диабета и беременности до зачатия, и 37% длительно (6 месяцев) контролировали сахар крови до наступления беременности.

Выводы:

• если у Вас диабет, беременность необходимо планировать заранее
• не менее чем за полгода до наступления беременности надо поддерживать хороший сахар крови (компенсацию диабета)

Подробнее о гестационном диабете

Беременность - это мощный диабетогенный фактор. Обмен глюкозы у всех беременных похож на обмен при сахарном диабете. А если женщина имеет определенную склонность, она сильно рискует заболеть гестационным диабетом.

Факторы риска гестационного диабета :

• Близкие родственники больны сахарным диабетом
• Был гестационный диабет во время предыдущей беременности
• Лишний вес (больше 120% идеального веса тела)
• Большой ребенок от предыдущей беременности
• Мертворождение
• Многоводие
• Глюкозурия (сахар в моче) дважды и больше

Гестационный диабет встречается у 2-12% женщин. Полностью обмен углеводов нормализуется через 2-6 недель после родов, однако остается высокий риск рецидива гестационного диабета при следующей беременности и риск развития диабета 1 или 2 (чаще) типа в будущем. Так, в течение 15 лет «настоящим» диабетом заболевают 50% женщин c гестационным диабетом. Это заболевание приводит к повышенному риску врожденных пороков, гибели плода и новорожденного.

Как обнаружить гестационный диабет

1. Женщинам с высоким риском (смотри факторы риска выше) уровень сахара крови определяют при первом же обращении к врачу по поводу беременности;
2. Для того чтобы подтвердить гестационный диабет, надо провести глюкозо-толерантный тест (ГТТ);
3. Всем беременным без факторов риска нужно определять сахар крови после 20-й недели беременности.

Гестационный диабет имеет более жесткие критерии диагностики. Так, «предиабет» во время беременности относится к гестационному диабету.

Диагностика гестационного диабета

Международной диабетологической ассоциации (IDF)

Медицинская организация Диагноз Уровень сахара (в плазме венозной крови) Случайное измерение Натощак После ГТТ ВОЗ, IDF Диабет ?7 ммоль/л или ?11,1 ммоль/л НТГ <7,0 ммоль/л и > 7,8 ммоль/л ADA Диабет ?7 ммоль/л или ?11,1 ммоль/л через 2 часа после 75 г глюкозы Диабет >11,1 ммоль/л Гестационный диабет (после ГТТ с 75 г глюкозы) ?5,3 ммоль/л 2 из 4 тестов (натощак и после ГТТ) положительные ?10,0 ммоль/л через 1 час

?8,6 ммоль/л через 2 часа

?7,8 ммоль/л через 3 часа

Гестационный диабет (после ГТТ с 100 г глюкозы) ?5,3 ммоль/л ?10,0 ммоль/л через 1 час

?8,6 ммоль/л через 2 часа

Чтобы уменьшить риск для матери и плода при беременности на фоне сахарного диабета, необходим хороший контроль сахара крови

Риск повреждения будущего ребенка и осложнений у матери снижается при хорошем контроле диабета, особенно до зачатия. По данным исследований, частота врожденных пороков, преждевременных родов и гибели плода при уровне гликированного гемоглобина больше 8% в 2 раза выше частоты этих осложнений при уровне HbAic меньше 8%. Чем выше сахар крови у матери, тем чаще встречаются кесарево сечение, «большой ребенок», гипогликемии у ребенка:

Лечение диабета во время беременности

Правильное питание и физические нагрузки - очень важные элементы лечения любого варианта сахарного диабета во время беременности.

Питание беременной с диабетом

Беременные должны принимать достаточное количество питательных веществ и калорий для нормального развития плода и жизнедеятельности матери.

До начала второго триместра беременности калорийность не повышается, и только после 12 недели надо увеличить калорийность суточного рациона на 300 ккал.

Количество калорий рассчитывается в зависимости от веса тела будущей мамы:

• если вес беременной составляет 80-120% от идеального веса, ей требуется 30 ккал/кг в сутки
• если вес 120-150% от идеального, нужно 24 ккал/кг/сут
• если вес больше 150% идеального, калорийность суточного рациона должна быть 12 ккал/кг в сутки.

Главный совет по питанию беременных с диабетом - надо избегать обильных приемов пищи, нельзя в один прием включать много простых углеводов, чтобы избежать сильного повышения сахара крови после еды. Чтобы поддерживать на удовлетворительном уровне сахар после еды утром, обычно рекомендуют за завтраком есть немного углеводов.

Как лучше распределить углеводы и калории в течение дня, смотрите в таблице:

(Jovanovic-Peterson L., Peterson M., 1996)

Прием пищи Время % углеводов от калорийности приема пищи %дневной калорийности Завтрак 07:00 33 12,5 Второй завтрак 10:30 40 7,5 Обед 12:00 45 28,0 Полдник 15:30 40 7,0 Ужин 18:00 40 28,0 Второй ужин 20:30 40 7,0 На ночь* 22:30 40 10,0

*Если перекус на ночь не помогает убрать ацетон в моче утром натощак, калорийность этого перекуса

надо уменьшить на 5% и ввести дополнительный перекус в 3:00 калорийностью 5%.

Важно: если Вы принимаете инсулин, количество углеводов в каждом приеме пищи и перекусе должно быть постоянным.

Еще:

• Диета должна быть подобрана индивидуально, поэтому хорошо бы проконсультироваться с диетологом
• Обязательно измерять сахар крови как до, так и после еды (через 2 часа).

Установлено, что при диабете 1 типа беременным дополнительно нужно принимать фолиевую кислоту (минимум 400 мкг в сутки).

Физические нагрузки при беременности на фоне диабета

Физические нагрузки особенно полезны при беременности на фоне диабета 2 типа и при гестационном диабете. Как мы уже знаем, главное звено в цепочке развития сахарного диабета 2 типа и гестационного диабета - это плохая чувствительность организма к инсулину (инсулинорезистентность). Особенно она выражена при избыточном весе женщины. Беременные с ожирением имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с инсулинорезистентностью, повышенным уровнем жиров в крови. Физические нагрузки улучшают чувствительность к инсулину, повышают работоспособность сердца и сосудов.

Влияние диеты и физических нагрузок на контроль сахара крови у женщин с гестационным диабетом

Во время физических нагрузок в первую очередь используются запасы углеводов, что приводит к уменьшению потребности в инсулине. Риск гипогликемий при физических нагрузках у беременных с диабетом 2 типа небольшой.

При 1 типе диабета заниматься физическими упражнениями надо осторожно, чтобы избежать гипогликемии. Если пациентка до беременности регулярно выполняла физические упражнения, занятия можно продолжать под строгим контролем сахара крови.

Исследования показали, что физические нагрузки в сочетании с диетой при гестационном диабете сильнее снижают сахар крови, чем только диета:

Выводы:

• Физические упражнения - отличное средство для контроля сахара крови при беременности;
• Лучше всего подходят такие занятия, как аэробика с низкими нагрузками, плавание, пешие прогулки и йога.

Лекарства для лечения диабета во время беременности

Сахарный диабет 1 типа лечится только инсулином.

При невысоких показателях сахара крови диабет 2 типа и гестационный диабет лечат диетой, Если не удается добиться компенсации диетой и физическими нагрузками, беременной назначают инсулин.

Сахароснижающие таблетки для лечения диабета 2 типа и гестационного диабета во время беременности не применяются.

Когда при гестационном диабете и диабете 2 типа надо назначать инсулин?

Если сахар крови натощак выше 5,6 ммоль/л, а после еды 8 ммоль/л - назначают инсулин.

При беременности используют человеческие инсулины короткого действия в сочетании с инсулинами продленного действия в режиме многократных инъекций или инсулиновые аналоги ультракороткого действия в сочетании с беспиковыми аналогами инсулина. В течение беременности доза инсулина меняется. Подробнее об инсулинотерапии при беременности читайте здесь…

Основная задача лечения инсулином - поддерживать такой уровень сахара крови, при котором не будут развиваться осложнения при минимальном риске гипогликемий.

Цели лечения инсулином при беременности:

• Сахар крови натощак 4-6 ммоль/л и после еды 4-8 ммоль/л;
• Для предупреждения макросомии плода («большой ребенок») сахар крови после еды ниже 7 ммоль/л;
• Минимальный риск эпизодов тяжелой гипогликемии

Введение инсулина с помощью помпы

Насосы для непрерывного подкожного введения инсулина (инсулиновые помпы) позволяют вводить инсулин приблизительно так, как он выделяется в здоровом организме. Помпа дает возможность пациентам планировать питание и режим более свободно. Хотя инсулиновый насос поддерживает сахар в более жестких рамках, режим многократных инъекций инсулина может дать достаточно хороший контроль сахара.

Необходим адекватный контроль сахара, и не так важно, каким путем вводится инсулин.

Контроль сахара крови до и после еды

Сахар крови в течение дня у женщины с диабетом должен быть таким же, как у здоровой беременной. Для того чтобы достичь этого, необходим тщательный контроль. Замечено, что у тех женщин, которые ведут дневник диабета и записывают результаты анализов, сахар ближе к норме.

Важно измерять сахар крови как натощак, так и после еды. Есть исследования, которые показывают, что сахар после еды сильнее влияет на частоту осложнений беременности, чем сахар натощак. Чем лучше этот показатель, тем реже бывают высокое давление и отеки у женщины в поздних сроках беременности и ожирение у детей младшего возраста.

Гипогликемия во время беременности

На ранних сроках беременности частота тяжелых гипогликемий возрастает в 2-3 раза. На 10-15 неделе беременности риск гипогликемии максимальный по сравнению с периодом до беременности. Дело в том, что будущий ребенок получает через плаценту столько глюкозы, сколько ему требуется, независимо от ее уровня в крови матери. В связи с этим самый высокий риск гипогликемии между приемами пищи и во время сна.

Гипогликемия во время беременности встречается чаще в таких случаях:

• До беременности уже были тяжелые гипогликемии;
• Большой «стаж» диабета;
• Уровень гликированного гемоглобина HbAic ?6,5%;
• Большая суточная доза инсулина.

Чем опасна гипогликемия во время беременности

Тяжелая гипогликемия на ранних сроках беременности может привести к врожденным порокам и отставанию развития ребенка.

Высокое артериальное давление

Высокое артериальное давление или преэклампсия у беременных с диабетом встречается в 15-20% случаев по сравнению с 5% при беременности без диабета.

У пациенток с диабетом 1 типа повышение артериального давления обычно связано с диабетическим повреждением почек (нефропатией).

Поражение почек

Повышенный уровень сахара крови и высокое артериальное давление ухудшают работу почек и могут ускорить развитие диабетической нефропатии. Если на ранних сроках беременности в моче определяется белок - повышен риск преждевременных родов. Для того чтобы предупредить осложнения, необходимо как можно раньше лечить повышенное давление.

Поражение глаз

Известно, что поддержание сахара крови на хорошем уровне в течение длительного времени задерживает развитие диабетического поражения сетчатки и сосудов глаз (ангиоретинопатии). Однако, если сахар крови снижается резко, ретинопатия временно ухудшается. Вот почему при тяжелой диабетической ретинопатии сахар крови на ранних сроках беременности надо снижать менее быстро.

Сегодня роды при сахарном диабете уже не столь пугающие, как раньше. При этом риск того, что малыш унаследует заболевание, минимален. Женщинам с диабетом следует планировать беременность, внимательно следить за малейшими изменениями на протяжении всего срока вынашивания крохи и ответственно подойти к вопросу выбора специализированного роддома.

Виды диабета у беременных

Роды при сахарном диабете и сама беременность могут негативно отразиться на развитии плода: возрастают риски врожденных патологий и перинатальных заболеваний, бывают случаи внутриутробной гибели малыша.

У беременных различают три типа сахарного диабета:

• инсулинозависимый - 1 тип;
• инсулиннезависимый - 2 тип;
• гестационный диабет - 3 тип сахарного диабета, он может развиться только после 28 недели вынашивания ребенка.

Чаще беременные имеют диагноз «сахарный диабет 1 типа». Инсулиннезависимый диабет встречается в основном у женщин за тридцать. Гестационный диабет - крайне редкое явление.

В первую половину беременности осложнения возникают не так часто. Иногда сохраняется только угроза выкидыша. Беременность во второй половине может осложниться гестозом, многоводием, угрозой преждевременных родов, гипоксией плода и прочими патологиями.

Каким будет родоразрешение, планирует врач. Он смотрит, прежде всего, на общие показатели оценки самочувствия женщины и имеющиеся осложнения беременности. Оптимальный вариант - роды естественным путем.

Роды при диабете 1 типа

Роды по продолжительности не должны превышать десяти часов, так как их затягивание способствуют ослаблению родовых сил. Если на протяжении этого времени женщина не родила, то врачи принимают решение о кесаревом сечении.

Такое сочетание, как сахарный диабет и роды, для мамы и малыша несет определенные риски, поэтому их состояние находится под постоянным наблюдением врачей, принимающих меры для профилактики асфиксии. В течение родовой деятельности может нарастать гестоз.

Болевые ощущения, переживания и усталость часто провоцируют декомпенсацию диабета - гипогликемию или кетоацидоз.

Осложнения при родах у женщин, которые могут возникнуть при диабете 1 типа:

• преждевременное излитие вод;
• ослабление родовых сил (первичное или вторичное);
• нарастающий риск развития гипоксии плода;
• на завершающем этапе родов возможно развитие асфиксии плода.

Завершающему этапу родов при наличии сахарного диабета уделяют повышенное внимание.

Чтобы избежать осложнений во время родов при любом методе родоразрешения, у женщины через каждый час определяют уровень сахара в крови. В целях профилактики обычно производят введение глюкозо-калиевой смеси с инсулином.

Родоразрешение у женщин с диабетом первого типа может проводиться и методом кесарева сечения.

Показания к операции:

• множественные кровоизлияния;
• развитие кетоацидоза;
• болезни почек;
• гестоз в тяжелой форме;

• расположение плода в области таза или его большой размер;
• кровотечения;
• отслойка плаценты;
• рубцы на матке;
• узкие родовые пути.

Накануне операции (ночью) роженице вводят дозу пролонгированного инсулина в обычной дозировке. На шесть часов утра назначают введение смеси глюкозы и калия, также дополнительно вводят инсулин. Введение препаратов происходит параллельно, зависит это от уровня глюкозы в крови пациентки.

Роды при диабете 2 типа

Будущие мамочки, которые имеют диагноз «диабет второго типа», относятся к высокой группе риска по развитию осложнений при родах и в послеродовом периоде. Пострадать может не только сама женщина, но и малыш.

Чтобы роды прошли гладко и без печальных последствий, врачи принимают некоторые меры:

1. Во время родов определяют концентрацию глюкозы. Делать это нужно раз в два часа.
2. Осуществляют контроль артериального давления роженицы и сердцебиения ребенка при помощи специального аппарата.

Врачи изначально настраивают роженицу на роды естественным путем. Однако при развитии осложнений будет назначена полостная операция - кесарево сечение (плановая или экстренная).

Общепринятые показания к родоразрешению путем кесарева:

• если у женщины на данный момент имеются осложнения сахарного диабета, которые прогрессируют (сбои в работе почек, нарушение зрения и прочие);
• неправильное расположение плода (в тазовой области или косое);
• слишком крупный плод;
• гипоксия плода.

Во время естественных родов женщине ставят утром капельницу, с помощью которой осуществляется стимуляция. Инсулин могут вводить в эту же капельницу либо внутривенно через каждые четыре или шесть часов.

При диабете любого типа родовые пути обязательно готовят заранее. Для этого медики применяют гормональные препараты и спазмолитические средства.

Женщина при кесаревом сечении на протяжении всего периода получает инсулинотерапию. Ребенок из-за такого родоразрешения считается недоношенным.

Его в первые часы наблюдают с особой внимательностью, так как есть риск развития осложнений со стороны ЦНС и органов дыхания. А также врачи могут предупредить начало развития ацидоза или гликемии.

Когда проводят плановое кесарево сечение:

• если у беременной имеется диагноз «многоводье»;
• женщина вынашивает крупного ребеночка;
• плод испытывает кислородное голодание;
• у женщины развился поздний гестоз;
• диабет беременной имеет тяжелую форму;
• женщина страдает заболеваниями сосудистой системы.

Операцию обычно назначают в плановом порядке, но иногда приходится делать ее экстренно. Если кесарево сечение запланировано, то женщину обязательно к ней подготавливают.

Когда беременность не имеет осложнений, то обычно кесарево планируют на 38 неделю.

Если возникают осложнения, операцию могут провести на сроке в 32 недели.

Экстренно оперируют, если роды сопровождаются следующими осложнениями:

• плод не может пройти самостоятельно через родовые пути;
• возрастает риск удушья плода;
• слабая родовая деятельность.

Во время операции женщине делают эпидуральную анестезию или общий наркоз. Плановая операция предполагает поперечный разрез, кровопотеря в таком случае небольшая.

Период после родов

В послеродовой период у женщины снижается потребность в инсулине. Пациентке могут не вводить инсулин на протяжении двух суток.

Затем инъекции возобновляют. В течение первой недели контроль над содержанием сахара в крови необходимо проводить раз в три часа.

Как связан диабет и грудное вскармливание?

Обычно:

1. Диабет как 1, так и 2 типа не имеет противопоказаний к грудному вскармливанию. Сразу после родов малыша приносят маме и кладут на грудь.
2. Во время кормления уровень глюкозы в крови понижается. Чтобы не развилась гликемия, женщина перед кормлением должна скушать продукты на одну хлебную единицу.

Обязательным моментом после родов является выбор надежного способа контрацепции. Беременность и диабет - очень сильные испытания для организма. Поэтому после естественных родов женщине рекомендуют повременить с повторной беременностью как минимум год, а после полостной операции - три года.

Роды и диабет создают ситуацию особого риска, которая требует пристального контроля и профессионального подхода врачей-гинекологов. Только грамотное наблюдение и ведение всей беременности и родов поможет избежать серьезных осложнений не только у будущей мамы, но и у ребенка.

Рожаем с гестационным диабетом

При проявлении симптомов диабета в период беременности, роженицу сразу готовят к тому, что если рожать естественным путем, это может подтолкнуть к появлению осложнений, как у ребенка, так и у матери. Поэтому часто беременным с таким диагнозом назначают кесарево сечение, тем самым снизив риск травмоопасных ситуаций для новорожденного и роженицы.

Это может быть как из-за физических строений тела пациентки (узкий таз, не позволяет родить крупного ребенка самостоятельно, из-за угрозы перелома его ключицы), так же возможно диагностирование асфиксии новорожденного и др, все это представляет реальную угрозу в процессе родов. Поэтому следует соблюдать все предписания врачей.

Реже могут быть допущены естественные роды. Все зависит от показателей гормонов в уровни крови беременной, и отсутствием, какого либо риска в процессе родов.

С диагнозом гестационный диабет кто родил в итоге, могут подтвердить тот факт, что после родов сахарный диабет больше не проявляется, и уровень сахара с течением времени нормализуется. Существуют редкие исключения, но это уже при развитии осложнений.>

Гестационный диабет: где рожать

При выявлении гестационного диабета у беременной, нужно заранее определиться с местом проведения родов и учитывать следующие факторы:

1. Обеспечение постоянного контроля над уровнем сахара в крови новорожденного каждые 24 часа;
2. Возможность проведения хирургического вмешательства;
3. Наличие всех необходимых медикаментов для пациентов с гестационным диабетом.

При необходимости будущая мама имеет возможность заключить контракт с роддомом, в котором собирается рожать, тем самым юридически закрепив весь процесс проведения данного мероприятия. Все это необходимо делать заранее, исключив возможность поисков необходимых врачей для наблюдения за ребенком после проведения родов.

Специализирующие роддомы на родах с диагнозом гестационный диабет имеют большой опыт для проведения данных операций, которые не всегда могут провести в обычном роддоме. Это так же стоить знать при планировании и консультации с врачом всего процесса. В вопросах организации родов врач обязан выписывать необходимое направление со специальной пометкой, о диагностировании у роженицы данного заболевания, которое может сказаться как на самих родах так и на здоровье новорожденного.

Когда диагностируется гестационный сахарный диабет где рожать, является одной из насущных проблем. Поэтому место родов как упоминалось уже выше всегда должен назначать врач наблюдавший весь процесс развития беременности. Все оговаривается с пациентом. Для того чтобы правильно и верно провести все необходимые приготовления к родам. Тем самым не только подготовив роженицу психологически, но и предупредив о необходимости постоянного контроля над новорожденным, во избежание проблем, которые, к сожалению редко, но случаются. Необходимо контролировать не только физические показатели новорожденного, но как уже оговаривалось и уровень глюкозы в крови. Тем самым исключив проявление сахарного диабета у ребенка в дальнейшем. Медицинская статистика показывает, что лишь около 4% в случаях проявления гестационного диабета у матери в период беременности, ребенок может родиться с диагнозом сахарный диабет.

При гестационном диабете на какой неделе рожают?

Ответ на один из самых распространенных вопросов среди беременных: «На какой недели рожают с диагнозом гестационный диабет?», будет таким: «Начиная с периода до недель». Когда возможно вызвать роды и применить хирургическое вмешательство, не навредив при этом ни матери, ни ребенку. Тем самым позволяя уменьшить риск у ухудшения процесса жизнедеятельности организма.